Nombre

Apellido

Identificación

Edad

Fecha y Lugar de Nacimiento

Sexo
MasculinoFemenino

Estado Civil
Soltero(a)Casado(a)Divorciado(a)Viudo(a)

Ciudad de Residencia

Dirección / Barrio

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Correo Electrónico

Ocupación

EPS

¿Tiene hijos? / ¿Cuántos?

Estatura / Peso

Talla de Camisa / Talla de Pantalón

Menciona mínimo tres (3) actividades deportivas que prácticas o de tu interés
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Menciona los integrantes que conforman tu equipo
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¿Sabe nadar?
SiNo

¿Estarías dispuesto a viajar a otra ciudad?
SiNo

¿Ha presentado síntomas relacionados al Covid-19 en los últimos 15 días?
SiNo

¿Ha estado en contacto con personas positivas para Covid-19 en los últimos 10 días?
SiNo

¿Eres alérgico a algo?
SiNo

Especifique a qué es alérgico

¿Tienes algún problema de salud?
SiNo

En caso de ser la respuesta positiva, explica detalladamente
En caso de ser la respuesta positiva, explica detalladamente.

Adjunta tu fotografía

Adjunta tú certificado de vacunación Covid-19 (Digital o físico en ambas caras escaneado)

Tiene usted disponibilidad de tiempo los días 9, 10, 11, 12 y 13 de abril del 2022 para la producción del programa entre grandes?
SiNo

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